¿Por qué es importante contar con un convenio o un seguro de salud en Chile?

¿Qué protección entrega un seguro de salud?

Un seguro de salud puede reembolsar, indemnizar o financiar una parte de determinados gastos médicos, según el tipo de seguro y las condiciones establecidas en la póliza.

Dependiendo del producto contratado, puede contemplar prestaciones ambulatorias, hospitalarias, cirugías, exámenes, medicamentos u otras coberturas.

Su funcionamiento puede considerar elementos como deducibles, porcentajes de reembolso, topes, exclusiones, carencias y redes de prestadores, entre otras condiciones.

¿Qué beneficio entrega un convenio de salud?

Un convenio de salud funciona de manera distinta. Su objetivo es entregar al paciente beneficios o descuentos previamente definidos sobre determinadas prestaciones de salud, de acuerdo con las condiciones del convenio contratado.

Por ejemplo, un convenio puede contemplar beneficios en:

• Consultas médicas.
• Exámenes de laboratorio.
• Imágenes.
• Procedimientos u otras prestaciones definidas en el plan.

Los beneficios, porcentajes de descuento, topes, prestaciones incluidas, exclusiones y red donde pueden utilizarse dependen de las condiciones particulares de cada convenio.

Por esta razón, antes de contratar es importante conocer exactamente qué prestaciones incluye, dónde puede utilizarse y cómo se aplica el beneficio.

¿Qué tipos de seguros y convenios de salud existen?

Existen productos con diferentes objetivos y niveles de cobertura.

En el caso de los seguros de salud, es posible encontrar, entre otros:

• Complementarios: ayudan a financiar gastos después de aplicada la cobertura de Fonasa o Isapre.
• Ambulatorios: pueden cubrir consultas, exámenes y otros gastos asociados a atenciones sin hospitalización.
• Hospitalarios: orientados a prestaciones asociadas a hospitalizaciones y cirugías.
• Catastróficos: entregan protección frente a determinados eventos de alto costo, según las condiciones de la póliza.
• Enfermedades graves: pueden entregar cobertura o una indemnización ante diagnósticos definidos.
• Dentales: contemplan determinadas prestaciones odontológicas.

Los convenios de salud, por su parte, pueden estructurarse según las prestaciones o beneficios que otorguen, por ejemplo, convenios ambulatorios, hospitalarios, dentales u otros.

El nombre comercial de un producto no determina por sí solo su cobertura, por lo que siempre es necesario revisar las condiciones particulares de la póliza o del convenio.

¿Por qué puede ser útil si ya tengo Fonasa o Isapre?

Fonasa o Isapre entregan la cobertura previsional principal. Sin embargo, dependiendo de la modalidad de atención, el prestador y el plan de salud, algunas prestaciones pueden dejar un monto a cargo del paciente.

Un seguro complementario puede ayudar a financiar parte de ese gasto de acuerdo con la póliza.

Un convenio de salud puede aplicar un beneficio o descuento sobre determinadas prestaciones, de acuerdo con sus propias condiciones.

En el caso de Fonasa, las atenciones realizadas en la red pública bajo la Modalidad de Atención Institucional cuentan con Copago Cero. Si la persona utiliza otras modalidades o prestadores, debe revisar las condiciones de cobertura correspondientes.

¿Un convenio o un seguro de salud evita todos los gastos médicos?

No. Contar con alguno de estos productos no significa necesariamente que todas las atenciones tendrán costo cero.

En un seguro de salud

El monto que finalmente cubra el seguro puede depender de factores como:

• Deducible: monto que debe asumir el asegurado antes de que opere determinada cobertura.
• Porcentaje de reembolso: proporción del gasto elegible que cubre el seguro.
• Topes: límites máximos establecidos para determinadas coberturas.
• Exclusiones: situaciones o prestaciones no cubiertas.
• Carencias: períodos en los que determinadas coberturas aún no se encuentran vigentes, cuando corresponda.
• Red de prestadores: algunos productos pueden entregar condiciones diferentes según el prestador utilizado.

En un convenio de salud

El beneficio dependerá de aspectos como:

• Prestaciones incluidas.
• Porcentaje o monto de descuento.
• Topes por prestación, evento o período, cuando correspondan.
• Exclusiones y condiciones del convenio.
• Prestadores o centros donde puede utilizarse.
• Vigencia y demás requisitos establecidos en el contrato.

Por eso, no basta con comparar únicamente el porcentaje de cobertura o descuento: es necesario revisar cómo funciona realmente el producto y cuáles son sus límites.

¿Cuándo puede ser especialmente útil contar con un seguro o convenio de salud?

Puede ser una alternativa a considerar cuando:

• Se utilizan consultas, exámenes u otras prestaciones con frecuencia.
• Existen copagos relevantes después de aplicar la cobertura previsional.
• Se busca una mayor protección financiera frente a determinados gastos médicos.
• Se desea acceder a beneficios dentro de una red de salud específica.
• Se busca complementar la cobertura disponible para la persona o su grupo familiar.

La utilidad dependerá de las necesidades de cada persona y de las coberturas o beneficios efectivamente incluidos.

¿Cómo saber si vale la pena contratarlo?

Antes de contratar, conviene evaluar por separado las características de cada producto.

Si se trata de un seguro, es recomendable revisar la prima, cobertura, deducible, porcentajes de reembolso, topes, exclusiones, carencias y red de prestadores.

Si se trata de un convenio, es importante revisar su precio, prestaciones incluidas, porcentaje o monto del beneficio, topes, exclusiones, vigencia, beneficiarios y dónde puede utilizarse.

En ambos casos, también es recomendable considerar la cobertura actual de Fonasa o Isapre, las necesidades de salud y el presupuesto disponible.

Un seguro o un convenio de salud puede ser conveniente cuando sus beneficios responden a necesidades reales y sus condiciones son conocidas y comprendidas antes de la contratación.

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