¿Qué es un seguro complementario de salud?

¿Cómo funciona un seguro complementario de salud?

Por lo general, primero se aplica la cobertura de Fonasa o de la Isapre. Luego, el seguro complementario puede cubrir una parte del monto que queda a cargo del paciente, siempre que la prestación esté incluida en la póliza.

El beneficio puede operar mediante:

• Reembolso: el paciente paga la prestación y después solicita la devolución del porcentaje cubierto.
• Cobertura en línea: el descuento se aplica al momento de pagar, cuando existe un sistema habilitado entre el prestador y la compañía aseguradora.
• Pago directo al prestador: en algunas hospitalizaciones o prestaciones de mayor costo, la aseguradora puede gestionar el pago de acuerdo con las condiciones del plan.

¿Qué gastos puede cubrir?

Las prestaciones cubiertas varían según el seguro contratado. Algunas pólizas pueden considerar:

• Consultas médicas.
• Exámenes de laboratorio e imágenes.
• Procedimientos ambulatorios.
• Hospitalizaciones y cirugías.
• Atenciones de urgencia.
• Medicamentos.
• Prestaciones dentales, de salud mental, maternidad o rehabilitación, cuando estén expresamente incluidas.

 La existencia de un seguro no garantiza que todas las prestaciones tengan cobertura. Cada plan establece sus propios límites y condiciones.

¿Qué son el deducible, el tope y el porcentaje de reembolso?

Estos conceptos permiten entender cuánto puede pagar el seguro:

• Deducible: monto que debe asumir la persona antes de que comience a operar la cobertura.
• Porcentaje de reembolso: proporción del gasto elegible que puede devolver la aseguradora después de aplicar la cobertura previsional y las condiciones de la póliza.
• Tope: límite máximo que el seguro pagará por una prestación, por un periodo determinado o durante toda la vigencia del plan.

¿Un seguro complementario reemplaza a Fonasa o a la Isapre?

No. El seguro complementario normalmente se utiliza después de la cobertura de Fonasa o de la Isapre y ayuda a financiar el monto restante.

Algunas pólizas también pueden exigir que la prestación haya sido bonificada previamente por el sistema previsional. Si Fonasa o la Isapre no entregan cobertura, el seguro podría aplicar condiciones diferentes o no reembolsar el gasto.

¿Qué son las exclusiones y las preexistencias?

Las exclusiones son enfermedades, tratamientos, prestaciones o situaciones que la póliza no cubre. Las preexistencias son condiciones de salud conocidas o diagnosticadas antes de contratar el seguro y pueden tener restricciones según lo establecido en el contrato.

También pueden existir periodos de carencia, redes preferentes, límites por edad, prestaciones que requieren autorización previa o documentos específicos para solicitar el reembolso.

¿Cómo se solicita un reembolso?

El proceso depende de cada aseguradora. Habitualmente puede requerir:

• Boleta o comprobante de pago.
• Bono, liquidación o documento de cobertura de Fonasa o Isapre.
• Orden médica.
• Informe médico o resultado del examen.
• Formulario de reembolso

 La solicitud debe presentarse dentro del plazo definido en la póliza. Entregar antecedentes incompletos puede retrasar la evaluación o impedir el reembolso.

¿Qué debo revisar antes de usar mi seguro complementario?

Antes de una atención, especialmente si se trata de una cirugía, hospitalización o procedimiento de mayor costo, se recomienda confirmar si:

• La prestación y el prestador están cubiertos.
• Qué porcentaje y tope de reembolso se aplican.
• Existencia de un deducible pendiente.
• Necesidad de autorización o presupuesto previo.
• Documentos que se deben presentar.
• Exclusiones, carencias o restricciones.
• Plazo para solicitar el reembolso.

Conocer estas condiciones permite estimar mejor el gasto que deberá asumir el paciente.

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